エンディングノート、記載すべきは「金銭関連と医療の意思表示」と専門家。自分の死生観を見つめる機会に｜プリントできる「終末期医療の意思表示書」付き

【PDF版をダウンロード：終末期医療「医師表示書」】

【書き込み式】終末期医療について、自分の考えをまとめる「意思表示書」

※該当するものに丸をつけるか、記入を。

【1】正確な病名や余命を知っておきたいか
　
はい・いいえ・告知する人の判断に任せる・そのほか（ 　）

【2】どこで治療したいか

　【末期がんの場合】病院・ホスピスや緩和ケア病棟・自宅や施設の自室・そのほか（　　）
　【老衰に近い場合】病院や療養施設・自宅や施設の自室・そのほか（　　）

【3】口でものを食べられなくなったらどうしたいか
　
【回復の見込みがある場合】鼻から経管・中心静脈栄養・胃ろう・自然に任せる
【回復の見込みがない場合】鼻から経管・中心静脈栄養・胃ろう・自然に任せる

【4】手術や積極的治療に関してどう考えるか
　
認知症が進行している場合（ 　）
大腿骨骨折などの外科的手術の場合（ 　）
脳や内臓などの手術の場合（ 　　　）

【5】人工呼吸器の使用についてどう考えるか

【回復の見込みがある場合】する・しない・そのほか（ 　　　）
【回復の見込みがない場合】する・しない・そのほか（ 　　　）
【老衰に近い場合】する・しない・そのほか（ 　　　）
【新型コロナウイルスほか感染症の場合】する・しない・そのほか（ 　　　　　）

【6】臨死期の延命についてどう考えるか

【心肺蘇生】する・しない・そのほか（ 　　　）
【ECMO（人工心肺装置）】する・しない・そのほか（ 　　　）

【7】老衰に近い場合の看取り介護についてどう考えるか（ 　　）

終の住処は焦って探すと失敗のもとに