　高額療養費制度、高額療養・高額介護合算制度とは？【介護の基礎知識】公的制度＜9＞

　介護にまつわるお金については、公的にさまざまな助成制度が設けられている。申請しないと制度を利用できない場合が多い。

　公的医療保険がカバーする保障「高額療養費制度」について解説する。

【目次】

高額療養費制度とは？
自己負担限度額＜69歳以下の人＞
自己負担限度額　70歳以上の場合
対象となる費用
- 医療費が100万円だった場合の例（69歳以下・年収約500万円）
高額医療・高額介護合算療養費制度
申請方法

高額療養費制度とは？

　高額療養費制度とは、医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が１か月（歴月：１日から末日まで）で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する制度のこと。

　手術や入院、高額な薬を使った場合など、医療費が高額になったときには医療保険による「高額療養費制度」が適用され、限度額以上支払った分は支給される。入院前など、あらかじめ「限度額適用認定証」を申請して発行しておけば、窓口での支払が限度額だけで済む。

　自己負担限度額は年齢や所得によって異なる。また、70歳未満と70歳以上でも所得区分や限度額は違う。

　対象となるのは、暦月（月のはじめから終わりまで）が一定額を超えた分。直近12カ月間にすでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目以降の限度額がさらに下がる「多数回該当」が適用される。

自己負担限度額＜69歳以下の人＞

所得区分／1か月あたりの自己負担上限額／多数回該当

・年収約1,160万円～／252,600＋（医療費－842,000）×1％／140,100円

・年収約770～1,160万円／167,400＋（医療費－558,000）×1％／93,000円

・年収約370～770万円／80,100＋（医療費－267,000）×1％／44,400円

・～年収約370／57,600円／44,400円

・住民税非課税／35,400円／24,600円

自己負担限度額　70歳以上の場合

所得区分／1か月あたりの自己負担上限額・外来（個人ごと）・外来＋入院（世帯ごと）／多数回該当

・現役並み所得者

年収約1160万円以上～／252,600円+（医療費－842,000）×1%／140.100円
年収約770万円～約1160万／167.400+（医療費－558,000）×1％／93,000円
年収約370万円～約770万円／80,100円+（医療費－267,000）×1％／44,400円

・一般／18,000円／57,600円／44,400円

・低所得者・II（I以外）／8,000円／24,600円／適用なし

・低所得者・I（※）／8,000円／15,000円／適用なし
※年金収入のみの場合、年金受給額80万円以下など、総所得金額がゼロ

対象となる費用

　高額療養費の対象となるのは、手術や入院費、薬など、保険適用される診療の自己負担額分だ。

　入院費の中でも差額ベッド代、食費、先進医療にかかる費用は対象外となる。

　原則として、医療機関ごと、診療科ごとの計算で、同じ月に同じ医療機関を受診しても、入院と外来、医科と歯科は合算できません。ただし、70歳未満の場合、複数の医療機関や、旧総合病院内で複数の診療科で21,000円以上の自己負担があれば合算できる（70歳以上の場合、医療機関、診療科、入院・外来の区別なく合算可能）。